合作医疗
知识问答
就医指南
特别提示
就医指南
医院位置 专家门诊
 
预约挂号 住院指南
 
健康教育 健康体检
就医指南 您现在的位置在:首页 > 合作医疗 > 就医指南
 

2018年城乡居民门诊重症慢性病申报的通知

时间:2018-01-12 10:00:34 来源:松滋市人民医院

 

2018年城乡居民门诊重症慢性病申报的通知

(征求意见稿)

各乡镇卫生院医保科:

为保障参保人员门诊重症慢性病基本医疗待遇,根据《关于基本医疗保险门诊重症慢性病管理有关问题的通知》(荆人社规〔20174号)、《关于规范荆州市基本医疗保险门诊重症慢性病经办管理的通知》(荆人社规〔201784号)规定,现对城乡居民门诊重症慢性病申报工作安排如下:

一、门诊重症慢性病资料报送。

 符合门诊重症慢性病准入标准的参保居民,在2018315日前,将申报资料送到乡镇卫生院指定的本村卫生室、社区诊所,各村卫生室、社区诊所收集资料后,交乡镇卫生院医保科按慢性病准入标准(见附件二)进行初审,经初审合格的资料,由乡镇卫生院医保科整理成册盖章后(26种普通门诊和11种特殊门诊材料分别整理,录入电子表格),在2018320日前报市医保局集中复核。

26种普通门诊重症慢性病逾期后不再受理,11种特殊门诊重症慢性病过集中申报期后,由参保患者直接报医保局慢性病管理科。

 二、申报门诊重症慢性病需要提交的资料

1、《荆州市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定表》(以下简称《鉴定表》,附件1);

2、社保卡或身份证复印件;

3、二级及以上医疗机构诊断证明、出院小结或近两年门诊病历资料(盖章);

4、二级以上医疗机构疾病阳性检查结果;

5办理11种特殊门诊重症慢性病须提供副主任及以上医师门诊处方并加盖医院医保科公章;

6使用医保特殊药品的须提供相关专科医保责任医师的门诊处方和阳性检查结果,并加盖医院医保科公章。

三、门诊重症慢性病鉴定。

26种普通门诊重症慢性病由乡镇卫生院每年3月下旬集中申报到所属医保局,医保局组织专家集中鉴定办理;11种特殊门诊重症慢性病每月鉴定一次。

四、 门诊重症慢性病鉴定结果告知。

    参保人员门诊重症慢性病鉴定结果实行告知制度,11种特殊门诊重症慢性病由所属医保局告知;26种普通门诊重症慢性病由乡镇卫生院告知。

五、门诊重症慢性病待遇享受

26种普通门诊重症慢性病自鉴定通过之日起享受门诊待遇,参保患者应持社会保障卡在乡镇卫生院和松滋市直医院就医购药(过度期间城乡居民可持身份证就医购药),并直接联网结算医疗费用。

11种特殊门诊重症慢性病自鉴定通过之日起享受门诊待遇,现阶段发生的门诊重症慢性病医药费现金垫付后,凭门诊发票、购药处方或费用清单、患者本人的银行回单到医保局慢性病管理科申请报销,每年费用报销截止时间为次年3月底。下阶段医保局确定特殊门诊医院后,再通知患者选择一家定点医院,直接就医购药联网结算医疗费用。

    六、门诊重症慢性病的管理

门诊重症慢性病实行“定点、定药、定量、限额”管理。

“定点”指门诊重症慢性病就医实行定点管理,须在重症慢性病定点医药机构就医购药,在非定点医药机构现金自费购药费用不予报销。

“定药”指用药必须直接治疗本疾病的药品。湖北省基本医疗保险药品目录外药品不予报销,非直接治疗本病的药品费用不予报销。

“定量”指一次处方量控制在一个月内,特殊情况报医保局批准。

“限额”指普通门诊重症慢性病实行统筹基金月支付限额管理,当月额度未使用或有结余的,不结转至次月。

 其中,对于血管支架置入术后抗凝用药一年,仅限报销支架术后一年抗凝用药费用;脑血管病致瘫恢复期一年指急性发作后一年。

    器官移植术后抗排斥用药,实行电子处方管理,定点医疗机构要专人登记,详细记录患者姓名、药名、药品批号、药品电子监管码、数量、生产厂家,按月回收药品包装盒保存登记,医保局定期不定期抽查。

耐多药肺结核仅限在荆州市胸科医院申请鉴定及治疗。

脑瘫06岁儿童、自闭症06岁儿童、苯丙酮尿症016岁儿童仅限在荆州市妇幼儿童保健医院鉴定和治疗

精神病患者只能在市三医精神卫生中心、荆州市精神病医院门诊治疗才能获得补偿

在市人民医院、中医院、中西医结合医院进行门诊透析治疗的“慢性肾功能不全”病人,因其费用执行的是特殊门诊慢性病透析政策,不重复申报门诊重症慢性病。

11种特殊门诊重症慢性病拟准备的定点医院:荆州市中心医院、荆州市一医(含荆州市肿瘤医院)、松滋市人民医院、松滋市中医院、荆州市二医、荆州市三医、荆州市中医院、荆州市精神病医院(仅限精神病)、荆州市胸科医院(仅限耐多药肺结核)、荆州市妇幼儿童保健医院(限脑瘫、自闭症、苯丙酮尿症)

附件1

荆州市基本医疗保险门诊重症慢性病准入标准

(试行)

根据卫生部门规划材料和中华医学会临床诊疗规范要求,在医疗机构已确诊的基础上,医保经办机构和医疗机构评审专家按照下列标准对门诊重症慢性病进行鉴定、评审。

一、十一种特殊门诊重症慢性病

(一)恶性肿瘤门诊治疗

有明确的组织学或细胞学病理诊断或由市州县级统筹区最高级别医疗机构确诊患恶性肿瘤需门诊治疗的。

(二)慢性肾功能衰竭(血液透析治疗)

符合慢性肾脏疾病的标准,具备下列情况之一者:

1、肾小球滤过率GFR 20ml/min 以下,血肌酐Scr 超过451umoI/L。血尿素氮BUN20mmoI/L

2、肾功能衰竭伴有水、电解质及酸碱失衡,须透析治疗。

(三)慢性肾功能衰竭(腹膜透析治疗)

符合慢性肾脏疾病的标准,具备下列情况之一者:

1、肾小球滤过率GFR 20ml/min 以下,血肌酐Scr 超过451umoI/L。血尿素氮BUN20mmoI/L

2、肾功能衰竭伴有水、电解质及酸碱失衡,须透析治疗。

(四)器官移植(抗排斥用药治疗)

有器官移植和组织移植手术史,术后需门诊继续使用医保目录范围内的抗排斥药物治疗。

(五)血友病

同时具备以下三项条件者:

1、关节、肌肉、深部组织出血,可呈自发性,或发生于轻度外伤、小手术后,易引起血肿及关节畸形。

2、实验室检查:①CT 正常或延长;②APTT 延长,PCT 常或缩短,STGT 多异常;③TGT 异常,并能被钡吸附正常血浆纠正;④FⅧ或FⅨ缺乏。

3、提供近三个月内两次以上实验室检查结果。

(六)系统性红斑狼疮

以下11 条诊断标准,符合其中四项或四项以上者:

1、颊部红斑。固定红斑,扁平或隆起,在两颧突出部位。

2、盘状红斑。片状隆起于皮肤的红斑,粘附有角质脱屑和毛囊栓;陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。

3、光过敏。对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医生观察到。

4、口腔溃疡。经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性。

5、关节炎。非侵蚀性关节炎,累及2 个或更多的外周关节,有压痛,肿胀或积液。

6、浆膜炎。胸膜炎或心包炎。

7、肾脏病变。尿蛋白>0.5g/24 小时或+++,或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型)。

8、神经病变。癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱。

9、血液学疾病。溶血性贫血,或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少。

10、免疫学异常。抗ds-DNA 抗体阳性,或抗Sm 抗体阳性,或抗磷脂抗体阳性(后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6 个月的梅毒血清试验假阳性的三者中具备一项阳性)。

11、抗核抗体。在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下,抗核抗体滴度>1:320

(七)重性精神病

同时具备以下三项条件者:

1、有重性精神疾病史。

2、符合CCMD-3 精神疾病的诊断标准中重性精神病界定条件。

3、经两名医师(其中一名为副高级别以上医师)确诊,病情迁延不愈,病期大于或等于3 年的。

(八)耐多药肺结核

同时具备以下两项条件者:

1、结核菌痰培养(+)、药敏试验至少异烟肼和利福平耐药;

2、全省耐多药结核病定点救治医院一个月内的出院小结。

(九)脑瘫(06 岁)

10-6 周岁(含1 岁以内诊断为儿童中枢性协调障碍)。

2、诊断标准:根据《诸福棠实用儿科学》第7

1)有明确的高危病史。

2)有明确的运动发育落后的临床表现。

3)有肌张力、姿势的异常。

4)辅助检查支持:颅脑CT(必要时MRI),脑干诱发电位,脑电图。

(十)自闭症(06 岁)

诊断标准:《美国精神疾病诊断分类手册第5 版》,同时具备以下三项条件者:

1、在社会沟通及交往上存在显著而持续的障碍,具体表现为以下几种情况:

1)在社交用非语言及语言交往上存在显著的障碍;

2)缺乏社交的相互性;

3)不能发展并维持与发育水平相适应的同伴关系。

2、有限的及重复性的行为、兴趣和活动模式,至少存在以下两个方面:

1)刻板性活动及言语行为,或罕见的感觉行为;

2)过度拘泥于常规或仪式化的行为模式;

3)有限及固定的兴趣。

3、症状必须于童年早期出现。

(十一)苯丙酮尿症(016 岁)

016 岁儿童,血Phe6mg/dl 或四氢生物蝶呤缺乏。

二、二十六种普通门诊重症慢性病

(十二)再生障碍性贫血

有贫血、伴有出血、感染和发热等症状,同时具备以下四项条件者:

1、血象检查全血细胞减少。网织红细胞百分比﹤0.01,淋巴细胞比例增高。

2、骨髓象检查多部位穿刺涂片呈现增生减低,粒系及红系细胞减少,巨核细胞很难找到或缺如。淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少,脂肪滴增多。

3、除外引起全血细胞减少的其他疾病。

4、提供近三月内血象检查结果提示处于治疗期。

(十三)强直性脊柱炎

既往有强直性脊柱炎住院病史且诊断明确,检查、治疗资料齐全,符合放射学标准和一项以上临床表现者:

1、腰痛、僵3 个月以上,活动后改善,休息无改善;

2、腰椎额状面和矢状面活动受限;

3、胸廓活动度低于同年龄和性别的正常人。

放射学标准:

双侧骶髂关节炎≥2 级或单侧骶髂关节炎3-4 级。

(十四)重症肌无力

既往有重症肌无力病史且诊断明确,检查、治疗资料齐全,具备12 项结合34 综合判断。

1、以受累横纹肌无力为主征,晨轻晚重,休息后减轻,多次活动后加重,常侵犯眼外肌咀嚼肌吞咽肌和呼吸肌,少数累及四肢肌肉,严重者可出现球麻痹和呼吸肌麻痹。

2、新斯的明试验阳性或溴吡斯的明治疗有效。

3、肌电图(包括单纤维检查)重复频率剌激时可呈现肌肉疲劳现象。(作为参考条件)

4、胸部影像学检查可能有胸腺肿大或胸腺瘤;乙酰胆碱受体抗体阳性测定。(作为参考条件)

(十五)糖尿病

糖尿病诊断明确,检查、治疗资料齐全,同时出现以下任意一项临床表现者:

1、肾脏并发症须具备四条:①慢性肾功能不全,②蛋白尿0.5g/24h,③血清肌酐>177umoI/L,④尿素氮>14.3umoI/L

2、眼并发症须具备两条:①眼底检查:出现微动脉瘤和()小出血、伴有或不伴有渗出等糖尿病视网膜病变的改变,②眼底荧光血管造影检查证实。

3、糖尿病足。

4、糖尿病心肌病。

5、并发脑血管意外等中枢神经系统并发症。

(十六)类风湿关节炎

符合以下七项临床表现中四项者:

1、关节内或周围晨僵持续至少1 小时(至少持续六周)。

2、关节肿痛,至少同时有3 个关节区软组织肿或积液。

3、腕、掌指、近端指间关节区中,至少1 个关节区肿胀。

4、对称性、持续性关节炎(至少持续六周)。

5、有类风湿结节、类风湿血管炎、干燥综合征以及其他脏器(肺、心脏、胃肠道、肾脏、神经系统、血液系统)受累的临床表现。

6、血清学检查至少具备一项:①血清RF 阳性;②抗CCP抗体呈阳性指标;③C 反应蛋白增高、血沉增快。

7、关节影像学检查至少有骨质疏松和关节间隙狭窄。

(十七)银屑病

有淡红色炎性丘疹或大小不等的斑块,表面覆盖多层银白鳞屑,经治疗后反复复发。既往有一年银屑病病史,且诊断明确。

(十八)慢性重型肝炎抗病毒治疗

慢性重型型肝炎出院后符合抗病毒治疗条件,需要在门诊继续治疗。

(十九)结核病

指肺结核、骨结核、淋巴结核,各器官结核活动期需门诊长期抗痨药物治疗者,并既往有结核病住院病史且诊断明确的。

(二十)肝硬化

根据肝功能Child-Pugh 改良分级法,达到BC 两级者。

(二十一)高血压病(极高危)

具备以下三项条件其中之一者:

1、收缩压140159 mmHg 或舒张压9099mmHg,合并有并发症。

2、收缩压160179 mmHg 或舒张压100109mmHg,合并有并发症。

3、收缩压≥180 mmHg 或舒张压≥110mmHg,合并有糖尿病,或靶器官损害,或有并发症。

备注:1、用于分层的靶器官损害:①心电图或超声心动图结果证实左心室肥厚;②颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度≥0.9mm;③血肌酐轻度升高:男性115133umol/L女性107124umol/L;④微量白蛋白尿30300mg/24h,或尿白蛋白/肌酐比值:男性≥22mg/g,女性≥31mg/g2、用于分层的并发症:①心脏疾病(心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建,心力衰竭);②脑血管疾病(脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作);③肾脏疾病(糖尿病肾病、血肌酐升高男性>133umol/L或女性>124umol/L,临床蛋白尿>300mg/24h);④血管疾病(主动脉夹层、外周血管病);⑤高血压性视网膜病变(出血或渗出,视乳头水肿)。

(二十二)甲状腺疾病(甲亢、甲减)

1、甲状腺功能亢进症

既往有甲状腺功能亢进症病史且诊断明确,检查、治疗资料齐全,具备第(1)(2)(5)三项,结合第(3)(4)(6)(7项综合判断。

1)表现怕热、多汗、易倦、烦燥、心悸、无力、手抖、食欲亢进,体重减轻,便次增多,月经紊乱,可有其它自身免疫疾病史。

2)心动过速、脉压增大、可有早搏、房颤。

3)甲状腺弥慢性或结节性肿大,少数可无甲状腺肿大。

4)可伴有或不伴有突眼症及甲亢眼征,伸舌,手指细震颤。

5)血清TT3TT4FT3FT4 升高,TSH 水平降低。除外亚急性甲状腺炎导致以上指标异常。

6)免疫学检查:TSab 可阳性,甲状腺球蛋白抗体,甲状腺微粒体抗体的阳性率和滴度可升高。

7)甲状腺扫描:甲状腺弥漫性肿大,热结节或冷热结节交错,异位甲状腺肿。

2、甲状腺功能减退症

既往有甲状腺功能减退症病史且诊断明确,检查、治疗资料齐全,同时具备以下二项条件者:

1)有甲状腺机能减退的临床表现。

2)甲状腺功能化验检查指标低于正常。

(二十三)帕金森综合症

同时具备以下二项条件者:

1、有明确的感染(如脑炎)、药物、中毒、动脉硬化和外伤等明确诱因或有弥散性路易体病(DLBD)、肝豆状核变性、亨廷顿舞蹈病、多系统萎缩、进行性核上性麻痹(PSP)、皮质基底节变性(CBGD)等其它神经变性疾病。

2、有类似的帕金森病临床表现。

(二十四)帕金森病

同时具备以下条件:

1、运动迟缓;

2、静止性震颤或强直;

3、符合2015 MDS 诊断标准。

(二十五)血管支架置入术后用药(一年期内的抗凝用药)

已经行血管支架置入术,且手术时间距门诊慢性病鉴定时间小于一年期内的。

(二十六)脑血管病致瘫(恢复期一年内)

脑出血或脑梗塞急性发作后恢复期一年内的治疗(需要提供出院小结和CT 或者MRI 阳性结果),同时具备以下三项条件者:

1、急性卒中样发作;

2、头颅CT 提示脑出血;MRI DWI 序列或CT 检查提示新发梗死;

3、存在神经功能障碍。

(二十七)癫痫

同时具备以下三项条件者:

1、符合癫痫发作形式,且有发作2 次或2 次以上;

2、有检查资料:脑电图有癫痫波发放;

3、经专科医生确诊。

(二十八)地中海贫血

同时具备以下三项者:

1、有贫血症状,可伴有脾脏肿大,发育迟缓,额部隆起,鼻梁凹陷等。

2、血红蛋白低于110g/L,可有HB Barthbfhba2 一项或几项指标升高,可见Hbh 包涵体,骨髓红系增生。

3、具有三级甲等综合性医院或三级血液病专科医院的病历资料和诊断证明材料。

(二十九)支气管哮喘

1、反复发作性喘息。发病多与接触过敏原或其他致喘因素有关。

2、喘息发作时两肺可闻及广泛哮鸣音,以呼气相为主。

3、发作时症状、体征可以自行或通过治疗后缓解或消失。

4、除外其他疾病所引起的喘息、气急。

5、不典型患者需满足支气管激发试验阳性或支气管舒张实验阳性。

6、有定点二级乙等以上(含二级乙等)医疗机构住院病史。

7、需要门诊长期维持治疗。

(三十)支气管扩张

1、长期慢性咳嗽、咳脓痰和(或)咯血。

2、胸部CT 查有典型的支气管扩张表现。

3、伴有中度及以上肺功能受损。

4、有定点二级乙等以上(含二级乙等)医疗机构住院病史。

(三十一)慢性骨髓炎

同时具备以下三项条件者:

1、局部可反复急性发作和溃破流脓,可有1 个或数个窦道、瘘管或者瘢痕存在。可伴有病理性骨折。

2X 线显示骨质破坏及骨质增生并存,有包壳、死腔和死骨形成。

3、病程长,窦道、瘘管长期不愈合。

(三十二)慢性心功能不全(心功能三级以上)

同时具备以下三项条件者:

1、严重心功能不全的症状和体征(肢体水肿、体力活动受限、活动后心悸、呼吸困难、心绞痛等);

2、确诊器质性心脏病有关检查报告(胸片、心电图、彩超、冠脉造影等);

3、有心脏基础疾病等病史。

(三十三)慢性肾功能不全

同时具备以下两项条件者:

1、有明显慢性肾功能不全失代偿期或衰竭期的临床表现:

1)胃肠道表现;(2)血液系统表现;(3)心血管系统症状;(4)皮肤粘膜表现;(5)水、电解质、酸碱平衡紊乱;6)肾脏形态学检查:肾体积缩小。

2、有肾功能异常:GFR<60ml/min 1.73 ㎡)或血肌酐Scr>177μmol/L 血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L 符合失代偿期诊断标准。

(三十四)痛风性关节炎

同时具备以下三项条件者:

1、有典型痛风病史,提供门诊或住院资料;

2X 线提示:骨软骨骨缘邻近关节的骨质有圆形或不整齐的穿凿样透亮缺损。

3、血尿酸高于正常值;

(三十五)原发性血小板减少性紫癜

同时具备以下三项条件者:

1、有血小板减少性紫癜的症状和体征,提供近3 年的门诊或者住院资料;

2、有相关化验检查及骨髓细胞学检查资料;

3、排除其他继发性因素。

(三十六)冠状动脉粥样硬化性心脏病

符合其中任意二项条件者:

1、有心肌梗塞发作的住院病史且诊断明确的。

2、有冠状动脉造影阳性结果。

3、有心电图改变加上运动心电图阳性结果。

4、冠状动脉支架置入术(PCI)后。

(三十七)慢性阻塞性肺疾病

同时符合以下三项条件者:

1、慢性咳嗽、咳痰基础上出现逐步加重的呼吸困难。

2、胸片或CT 诊断提示肺气肿改变。

3、肺功能检查确定有肺功能减低。

 

 
版权声明 | 法律责任 | 隐私声明 | 联系我们 | 站长信箱 | 网站地图
鄂ICP备14020956号-1 鄂公网安备 42108702000095号  
©2014 松滋市人民医院 版权所有! 地址:湖北省松滋市新江口镇民主路152号(公交车1路人民医院站下)
办公电话:0716-6222278 急救电话:0716-6239999 客服中心:0716-6310670 E-mail:szsrmyy@126.com
整站策划由 武汉劲马广告 提供
事业单位