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松滋市城镇职工医疗保险政策要点

时间:2015-04-08 08:54:42 来源:松滋市人民医院

一、慢性病门诊待遇:
①普通慢性病:参保人员患有慢性再生障碍性贫血、甲状腺疾病(甲亢、甲减)、结核病、帕金森氏病、强直性脊椎炎、重症肌无力、慢性病毒性肝炎(乙肝、丙肝活动期)、银屑病等8种慢性病,其门诊医疗费在实行年度定额管理的基础上,在参保人员个人账户用完后,由统筹基金报销65%,报销金额计入年度封顶线。
②特殊慢性病:参保人员患有肾功能衰竭(门诊透析)、恶性肿瘤(门诊放疗、化疗及晚期癌症的维持治疗)、器官移植(抗排异治疗)、系统性红斑狼疮、血友病、重性精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执型精神病、双向情感障碍、癫痫所致的精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)药物维持治疗及相关门诊检查费用等6种特殊疾病,其门诊治疗的费用经审核后,按90%报销,报销金额计入年度封顶线。

二、职工医保住院待遇标准
统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用按规定从基本医疗保险统筹基金中支付。起付标准以内的医疗费用,由参保人员承担。

医院级别

起付线

报销比例(甲类)

特殊检查、特殊治疗、乙类药品

封顶线

在职

退休

一级医院

400

95%

75%

15

二级医院

县市600元,荆州二医、三医800

90%

三级医院

1200

1100

85%

精神病患者因治疗精神病在精神病医院住院不设起付线。
患恶性肿瘤的患者,在自然年度内因恶性肿瘤住院最高支付1000元住院起付线。其他住院医疗保险待遇不变。
住院期间,在市级统筹区内由低等级定点医疗机构转往高等级定点医疗机构,仅支付住院起付标准差额部分。在市级统筹区域内由高等级定点医疗机构转往低等级定点医疗机构,不再支付住院起付线。

三、异地就医
①转诊转院:因本市最高级定点医疗机构及专科医院技术设备等条件限制需转市外的,应先由本市最高级定点医疗机构或专科医院组织院内或院外会诊,填写转诊转院审批表,经医院医保科审核,医疗保险经办机构同意后办理转院手续。未经批准自行转外地诊治所发生的医疗费用不予报销。
待遇:个人先自付10%,再按我市三级医院待遇标准报销。
②异地居住:异地退休人员因按照就近就医的原则,选择1至2所当地定点医疗机构作为本人异地就医定点医疗机构。
待遇:个人先自付10%,再根据医院级别按我市住院待遇标准执行。
③因公出差急诊和异地工作:用人单位职工因公出差急诊入院和用人单位异地工作的人员,异地就医的住院基本医疗费用按我市基本医疗保险待遇标准执行。

四、意外伤害
松滋市职工(居民)医疗保险因意外伤害住院已特别约定由中国人民财产保险股份有限公司松滋市支公司承办。
意外伤害保险的范围:非工伤、非违法行为、非交通事故、非第三方责任。
被保险人发生事故后,应在48小时内向财险公司报案(24小时报案电话:95518),保险公司接到报案后,对伤者的受伤原因和医疗情况进行核查,并及时做出认定。病人出院后需自费结账,将住院材料交医保局初审后转财保公司履行赔付。

五、大病保险
参加城镇职工大额医疗保险的人员,在医保统筹报销金额超出城镇职工基本医疗保险年度封顶线15万元后,超出部分由城镇职工大额医疗保险按60%—85%报销,一个保险年度最高可另行报销15万元。


                                                         松滋市医疗保险事业局
                                                             2014年7月1日 

 
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